脳血管障害の超急性期評価

• 急性期の脳血管障害、特に脳梗塞についてはrt-PA静注療法や血管内治療が強く推奨されるようになってきており、可及的に速やかに、かつ適切にトリアージして適切な施設に転送することが重要である
• 中途半端に引き受けてCTを撮影してから搬送するなどの貴重な時間を浪費する対応はすべきでない
• ここでは、それらの急性期治療ができない施設での救急対応、あるいはそれらの施設において発生した脳血管障害についての指針を判断するためのアルゴリズムを示す

【STEP1　主幹動脈閉塞の可能性を推測する】

• 急性期脳血管障害、特に主幹動脈病変が疑われる症例は、適切な治療対応のできる施設以外では引き受けるべきではない
• 発症4.5時間以内ならrt-PA静注療法、24時間(できれば6時間)以内なら血管内治療が行える可能性がある
• ふだんから、これらの治療が可能な近隣の病院のリストを作っておく

FACE2-AD(FACE to Acute Delivery)スケール

　★　救急依頼の段階で脳主幹動脈閉塞の可能性を評価するツール

顔面麻痺がある 上肢の麻痺がある ＪＣＳがⅠｰ3よりも悪い 眼球共同偏視がある
心房細動が疑われる 拡張期血圧が85mmHgより低い

　　　・眼球共同偏視は2点、それ以外は1点として加算

　FACE2-AD:

　判断:　　

　　　・3点以上のとき、感度88％、特異度70％で主幹動脈閉塞を予測できる
　　　・発症後経過時間は「最終健常確認時間」からの経過時間を示す

・予測ツールには、シンシナティ病因脳卒中スケール(CPSS)や、倉敷病院前脳卒中スケール(KPSS)などもある

【STEP2　rt-PA静注療法と血管内治療の適応を判断する】

・外部からの救急依頼の段階では以下の確認は困難なため、STEP1のみで判断するのもやむを得ないと考える
・院内発症の脳血管障害については、可能な限り以下のリストを確認する

（　rt-PA静注療法の禁忌　）

(既往歴)
頭蓋内出血 治療薬に対する過敏症 3ヶ月以内の脳梗塞または頭部脊髄の外傷・手術 21日以内の消化管・尿路出血 14日以内の大手術・頭部以外の重篤な外傷

(臨床所見)
くも膜下出血 消化管、尿路などの出血の合併 急性大動脈解離 重篤な肝障害 急性膵炎 適切な高圧でも血圧185/110mmHg≧が持続

(血液検査)
血糖異常（50mg/dL未満、または400mg/dL以上） 血小板数10万/μL以下 PT-INR＞1.7、APTTが前値の＞1.5倍

(画像所見）
広範な早期虚血変化

　rt-PA静注療法の判断:　　

（　血管内治療が推奨される条件　）

以下は、単なるチェックリストであって、結果を表示する仕様ではありません

18歳以上 病前ADL自立（modified Rankin Scale　0〜1*） 発症4.5時間以内にrt-PA静注療法を施行
中等症〜重症(NIHSSスコアが6点以上) 内頚動脈または中大脳動脈近位部が閉塞
梗塞巣が広範でない（ASPECTS**7点未満） 発症6時間以内に血管内治療の開始が可能

　　　　NIHSS

注）
上記の条件を検討して血管内治療の適応を検討するが、特にスコアリング化されて、客観的な適応基準として用いられているわけではない

*modified Rankin Scale　0〜1:　まったく症候がない、あるいは多少の症候があっても日常の勤務や生活は問題がない
**Alberta Stroke Programme Early CT Scoreの略。初期虚血性変化の所見について、中大脳動脈領域を10ヵ所に区分して、10点満点から1点ずつの減点式で算出する。7点以上であれば広範と判断

(解説)

・rt-PA静注療法の適応がなくても、発症24時間以内であれば血管内治療の適応となる可能性がある。そこで、実際には上記の点に注意しながら、治療適応については自分で判断するのではなく、これらの治療が可能な施設にコンサルトすることになる
・24時間以上経過していればこれらの治療の適応はない

【STEP3　臨床病形を推定する】

• 脳梗塞と診断する前に低血糖やてんかん発作を除外する
• 大動脈解離では脳虚血が3〜7％に生じる。致死率が高くrt-PA療法の禁忌となるので常に想定する必要がある。突然の強い胸部痛、背部痛、腰痛、血圧の左右差などがあれば疑う

  大動脈解離

• 塞栓症では心房細動基礎とする心室内血栓による塞栓が最多だが、頸動脈や脳主幹動脈の不安定なプラークから生じた血栓による塞栓もある。フィブリン血栓であることが多い
• 血栓症は頸動脈や脳主幹動脈の動脈硬化による狭窄に伴う血小板血栓によって生じる
• ラクナ梗塞のほとんどは動脈硬化性であり血栓性機序
• いわゆる「アテローム血栓性梗塞」には血栓性機序によるものと、塞栓性機序によるものがある

1. 血栓症と塞栓症
   • おおまかな臨床像としては
     • 塞栓症　活動時に突発して完成し、その後は神経所見の範囲の拡大はない(脳浮腫などにより重篤化はしうる)
     • 血栓症　安静時に発症し、はっきりとした発症時間は決めにくい。症状は動揺しながら徐々に進行しうる
2. 皮質症状の有無
   • 脳血管障害が大脳皮質にまで及ぶと生じる症候群で塞栓症で生じやすい
     • 左大脳皮質　失語、失行、意識障害
     • 右大脳皮質　失認、意識障害

【臨床病型の推定】

1. 発症は突発性なのか、それとも発症時間が特定しがたいか
2. 症状は初発で完成しているか、それとも動揺性や進行性がみられるか
3. 皮質症状は存在するか
4. 基礎疾患として心房細動や心機能低下および動脈硬化リスク因子

を検討して、臨床病型と障害部位を推定する

ラクナ梗塞

心原性脳塞栓症

アテローム血栓性梗塞

脳梗塞画像所見の経時変化