疾患

神経 （23）
1. 神経学的診察
┗ 意識レベル
┗ 認知機能
┗ 上肢機能
┗ 脳神経系
┗ 下肢運動機能
┗ 感覚系
┗ 小脳機能
┗ 腱反射
┗ 髄膜刺激症状
┗ 徒手筋力評価
┗ NIHSS
┗ 消去現象と注意障害
┗ 巧緻運動障害
┗ 10秒テスト
2. 中枢神経系解剖学
┗ 脊髄後索
┗ 脊髄側索
┗ 灰白質
3. 脳血管障害の超急性期評価
┗ 虚血性脳血管障害の治療
┗ 脳梗塞画像所見の経時変化
┗ 脳血管障害の部位としびれ
┗ DOACの使い方
4. 脳血管障害
┗ アテローム血栓性脳梗塞
┗ ラクナ梗塞
┗ 心原性脳塞栓症
┗ 一過性脳虚血発作(TIA)
┗ 手口症候群
┗ pure sensory stroke
┗ 椎骨脳底動脈血流不全(VBI)
┗ 特発性脊髄硬膜外血腫
┗ 解離性感覚障害
┗ MLF症候群
┗ One-and-a-half症候群
5. 一次性頭痛
┗ 一次性頭痛の鑑別
┗ 前兆のない片頭痛
┗ 前兆のある片頭痛
┗ 脳底型片頭痛
┗ 前庭性片頭痛
┗ 一次性穿刺様頭痛
┗ 持続性片側頭痛
┗ 新規発症持続性連日性頭痛
┗ 特発性低髄液圧性頭痛
┗ 一次性咳嗽性頭痛
┗ 一次性労作性頭痛
┗ 副鼻腔炎に関連した頭痛
┗ 睡眠時無呼吸症候群に関連した頭痛
┗ 閉塞隅角緑内障
┗ 三叉神経・自律神経性頭痛（TACｓ）
┗ 群発頭痛
┗ 反復発作性片側頭痛
┗ 慢性発作性片側頭痛
┗ 結膜充血および流涙を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作 :SUNCT
┗ 頭部自律神経症状を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作 ：SUNA
6. 二次性頭痛
┗ 重大な二次性頭痛
┗ 様々な二次性頭痛　解説
7. 認知症
┗ アルツハイマー病
┗ Lewy小体型認知症
┗ 血管性認知症
┗ 前頭側頭型認知症
┗ ADEPT 重症認知症の予後を予測
8. めまい
┗ BPPV
┗ メニエル病
┗ 前庭神経炎
┗ PPPD
┗ 突発性難聴
┗ 外リンパ瘻
┗ 前庭型片頭痛
┗ ラムゼイ・ハント症候群
┗ めまいの評価にHINTSが必要な理由
┗ HINTS
9. てんかん
┗ 非痙攣性てんかん重積状態
┗ てんかん重積状態の治療
10. 多発性硬化症
11. 進行性核上性麻痺
12. 不随意運動
┗ 本態性振戦
13. 糖尿病性神経障害
14. ウエルニッケ脳症
15. 周期性四肢麻痺
16. 末梢神経疾患（ニューロパチー）
┗ ギラン・バレー症候群
┗ フィッシャー症候群
┗ CIDP
┗ CIAP
┗ 横隔神経麻痺
36. 神経調節性失神
┗ 血管迷走神経性失神
┗ 状況失神
┗ 頚動脈洞症候群
42. 筋萎縮性側索硬化症
43. 筋強直性ジストロフィー
45. 重症筋無力症
46. ランバート・イートン筋無力症候群
47. 薬剤性ミオパチー
48. Bell麻痺
虚血性脳血管障害の治療
  • ここではrt-PA静注療法や血管内治療の適応がない患者への対応について述べる

【入院時説明のポイント】

  • 適切な治療を行っても、症状の進行や再発がありうる
  • 肺炎や尿路感染症などの感染症や、ベッド上安静に伴う深部静脈血栓症や肺塞栓症が起こりうる

【安静度】

  • 基本は、初日はベッド上安静として飲水時のみベッドアップ可。2日目は車椅子乗車可とし、3日目以降は制限なし
  • 高度な血管狭窄病変を伴うアテローム血栓性脳梗塞や、BAD型梗塞の場合は、より注意深く安静度を解除する

【患者・患者家族への説明事項】

  • 適切に治療を行ったとしても、入院後に症状が増悪したり、再発したり、脳出血を起こしたりすることがある
  • 肺炎、尿路感染症などの感染症や、安静臥床に伴う深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症なども起こりうる
  • 麻痺などの機能障害は薬の治療ではやくならず、回復にはリハビリテーションが必要。急性期の治療が終わったあとにリハビリ病棟やリハビリ病院にうつって続ける場合もある

BAD(Branch atheromatous disease）型梗塞:　分枝動脈入口部が動脈硬化性病変により狭窄・閉塞するため穿通枝が起始部から閉塞するタイプの脳梗塞。比較的重症で症状が進行する場合が多い

【血圧】

  • rt-PA施行例:　収縮期血圧185mmHg以上、拡張期血圧110mmHg以上の場合に経静脈的に降圧剤投与
  • rt-PA非施行例:　収縮期血圧220mmHg以上、拡張期血圧120mmHg以上の場合に前値の15％程度を慎重に降圧する

  • 頭蓋内外主幹動脈の高度狭窄や閉塞例では、降圧薬投与や脱水、頭部挙上などで脳虚血が悪化して症状が増悪することがある

【入院中に行う検査】

  • 心房細動を疑う場合はモニターのうえホルター心電図も考える
  • 心原性塞栓症を疑う場合は弁膜症や心機能を確認するため心エコーを行う
  • 50％以上の頸動脈梗塞が認められた場合は出来るだけ早期(可能なら2週間以内)に内膜剥皮術あるいはステント留置術を行う

【治療薬】

  • 広範な心原性脳塞栓症の場合には出血性梗塞を来しやすいのでヘパリンは投与しない
  • 脳保護療法としては発症24時間以内の脳梗塞ではエダラボンの投与が認められている。一般にクレアチニン＞2.0mg/ｄLでは慎重投与。欧米では使われていない
    エダラボン　30mg　30分かけて点滴静注　1日2回　投与期間は14日まで
  • 発症早期の非心原性脳梗塞では抗血小板薬2剤併用(dual antiplatelel therapy:DAPT)が推奨されているが、併用しても2〜3週間をめどに単剤に減量する
    アスピリン200mg+クロピドグレル75mg　1回/日

【再発予防薬】

(抗血小板薬)

  • ラクナ梗塞はアスピリン100mg単剤でよい。DAPTでも予防効果は改善せず、出血リスクが増加する
  • 予防効果はどの薬剤もNNT≧100とさほど高くはない
  • 薬価を考えるとアスピリンがよいがPPI併用が必要
  • 脳梗塞および脳出血を生じた患者への抗血小板療法は、プラセボと比べてMACE(主要血管イベント)、総死亡、すべての主要血管閉塞イベントにおいて有意差のある効果が示されなかった(*4)

(抗凝固療法)

    　　　　　＊　ワルファリン ・NOACについては以下を参照
NOACの使用法

（スタチン）

  • 本邦および米国のガイドラインは、LDLコレステロールのゴールを設定せず高強度スタチンの使用を推奨している
    アトルバスタチン20mgあるいはロスバスタチン20mg　1回/日

（降圧）

  • 130/80mmHg未満を目標とする
  • 75歳以上の高齢者では140/90 mmHg未満
  • 両側頸動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞があるか未評価の脳血管障害患者および蛋白尿陰性のCKD患者では140/90 mmHg未満

心原性脳塞栓症

ラクナ梗塞

アテローム血栓性梗塞

一過性脳虚血発作(TIA)
参考文献）
  1. 山本大介「みんなの脳神経外科」中外医学社　2021
  2. 髙岸勝繁 他「ホスピタリストのための内科診療フローチャート第2版」シーニュ　2019
  3. 筒泉貴彦 他編集「総合内科病棟マニュアル」メディカル・サイエンス・インターナショナル 2017
  4. 脳内出血による脳梗塞後の抗血栓療法　Alexia Cochrane, Chen Chen, Jacqueline Stephen, Ole Morten Rønning, Craig S Anderson, Graeme J Hankey,  Rustam Al-Shahi Salman Authors' declarations of interest　Cochrane Database of Systematic
戻る