• 一次運動ニューロンと二次運動ニューロンが選択的、かつ進行性に変性するにより全身の筋力低下、筋萎縮をきたす原因不明の神経変性疾患
• 日本のALS発症率は2.2(95%信頼区間:2.1~2.3)人/10 万人/年、有病率は9.9人/10万人(95%信頼区間:9.7~ 10.1)と推計されている
• 発症率は40歳代以降、年齢が上がるごとに上昇し、60歳代から70歳代にピークとなる
• 男女比は1.3〜1.5:1.0
• 家族性ALSは全体の5.1％と報告されている
  • 一次運動ニューロン　　大脳の運動野に発して脊髄を下行するニューロン
  • 二次運動ニューロン　　脳幹の運動核あるいは脊髄前核に発して筋肉に至るニューロン　　

【症状】

• 普通型:　上肢の筋萎縮と筋力低下が主体で、下肢は痙縮を示す
• 進行性球麻痺:　構音 障害、嚥下障害といった球症状が主体となる
• 偽多発神経炎:　下肢から発症し、下肢の腱反射低下・消失が早期からみられ、二次運動ニューロンの障害が前面に出る

【症状】

• 運動症状　　四肢体幹の筋力低下　　球麻痺　　呼吸筋麻痺
• 非運動症状　　認知機能低下、情動調節障害、疼痛、抑うつ、倦怠感、睡眠障害、流涎、便秘

• 有痛性筋痙攣は95％の患者が経験する
• 流涎は20〜50％で生じる
• 便秘は46％に合併
• 一次運動ニューロン由来の症状として腱反射亢進や痙縮が生じる
• 球麻痺を背景に嚥下酒害や栄養障害、誤嚥性肺炎のリスくが生じ、構音障害や書字困難によるコミュニケーション障害が生じる

(認知障害)

• 明かな認知障害を伴う例は稀
• 軽度のものも含めると半数強の患者で認知機能障害が認められる
• 前頭側頭葉機能の低下による行動障害、意欲の低下、情動認知障害や言語機能の低下が主体

【診断】

• 患者の12％では病原性自己抗体が検出されず、他の方法で神経筋接合部障害を証明する必要がある
• 神経筋接合部障害に関してもっとも感度がよいのは単線維筋電図(感度>95％)

【検査所見】

• 神経生理学的検査が診断に有用。特に針筋電図で神経原性変化を複数の領域に認める

【評価】

呼吸機能）

• 進行性の疾患であるため、初期には3ヶ月ごと、呼吸機能の低下が疑われれば1ヶ月後とに努力肺活量を評価する
• はじめに夜間・睡眠時の低換気が出現するため夜間の持続パルスオキシメーターやポリソムノグラフィーを適宜行う

【患者と介護者への対応】

• 多職種連携が原則
• 原則として患者本人に丁寧に疾患とその経過について説明する
• 説明は繰り返し行う
• 個々の患者の病状に対して適切な生命予後を伝える。非侵襲的人工換気や気管切開下人工換気導入による生命予後の変化を伝える
• 進行とともにいかなる手段によってもコミュニケーションが不可能な状態になる可能性も伝える
• 日本では一度、気管切開下人工換気導入を開始すれば中止することは困難であることも伝える

【治療】

(病態進行抑制)

リルテック(リルゾール)

• 呼吸機能低下(％VC≦60％)には投与しない
• 作用は肝障害、貧血、間質性肺炎など

リルテック(50)2錠　2X

エダラボン

• 呼吸機能低下例にも投与可能
• 腎機能障害に注意(ALSでは見かけ上、クレアチニン値が低値となるため、シスタチンCを参考にする)

  ラジカット60mg　1日1回　1時間かけて

  1コース眼は14日間連続投与＋14日間休薬
  2コース眼以降は14日のうち10日間投与+14日間休薬

(対症療法)

痙縮

• リオレサール(5)3錠　3X　ギャバロン(5)3錠　3X
• テルネリン(1)3〜9錠　3X
• ダントリウム(25)2カプセル　2X

流涎

• トリプタノール(10)3錠　3X

呼吸苦

オプソ　1.25〜2.5mg/回・頓服を1日3〜4回から開始

• 適切な1回投与量と一日量が決まれば徐放製剤とレスキュー投与とする

嚥下障害）

• 胃瘻経管栄養、経鼻経管栄養、中心静脈栄養
• 胃瘻造設を検討すべき時期　病前体重の10%以上の体重減少、むせ、食事量の減少などの摂食嚥下障害の初期徴候、少なくともPaCO2が上昇する前(45mmHg未満)
• 初期は患者がPEGについて理解できないことが多く、時間をかけて早期〜説明を繰り返す
• 適切な導入時期を判断するために、定期的に体重、呼吸機能、嚥下機能の評価を行う
• 経皮内視鏡的胃瘻造設術は、原則として努力肺活量が50%以上の時期に行う。努力肺活量30%以下でのPEGは危険であり、造設中・後に呼吸不全が悪化して死亡するリスクがある

呼吸障害）

• 呼吸リハビリテーションは生存期間を延長させるので適宜早期から導入する。呼吸症状が出てからでは遅い
• 呼吸筋筋力低下や球麻痺により適切な咳嗽が困難になるため気道感染症や無気肺を生じて死亡に至る場合も多いため、気道浄化法は重要
  1. 非侵襲的人工換気(non‐invasive ventilation:NIV)
     • 約7ヶ月間、非気管切開生存期間を延長する
     • 努力肺活量＜80％で開始する
  2. 気管切開を伴う陽圧人工呼吸
     • 適応基準や開始時期についてのガイドラインはない
     • SpO290%以上、pCO250mmHg未満が維持できない場合が開始の目安となる
     • 球麻痺が強い場合はより早期に開始する
     • 長期にわたると舌肥大、自律神経障害、耐糖能異常、低体温症、排尿困難などが生じる

コミュニケーション障害）

適切なディバイスを用いてコミュニケーションを維持するようつとめる

• 胃瘻造設の時期　①　％肺活量が50％以下になる前　②　体重が10％減少したとき
• 気管切開の時期　％肺活量が40％以下になったとき　

【予後】

• 発症から死亡、もしくは気管切開下人工換気療法が必要になるまでの期間の中央値は48ヶ月
• 現在の日本では換気補助なしに生存可能な期間の中央値は3〜4年
• 発症から1年以内に呼吸不全に至る場合もある一方、換気補助なしに10年以上生存する例が1割以上ある
• 高齢発症であるほど生存期間が短く、機能障害の進行も速やか