椎骨脳底動脈血流不全

• 大部分は一過性脳虚血発作の一種であり，器質的あるいは機能的な異常による椎骨動脈系血流量の一過性の減少が原因と想定されている
• 片側椎骨動脈の血流動態異常は前庭系興奮性の左右のバランスを破綻させることで様々な神経徴候が出現するとする報告もある(*)

【特徴】

• 発症夜間や起床時の安静時が多く、誘因は深夜から早朝にかけてのトイレや起床時が多い

【症状】

• めまいは回転性の場合とふらつき感の場合があり、めまいの正常からVBIを診断することは困難
• 週単位より高頻度に繰り返して発症することが多い
• 9割近くの症例が1ヶ月間の期間内でめまいを繰り返したという報告がある(*1)
• 診断基準上は24時間以内とされているが、実際は60分以内のことが多く、そのほとんどが15分以内とされている
• 頭位変換や頸部回旋、起立により誘発されることが多い

• 以下のような随伴症状があればTIAと診断可能である
• 随伴症状として複視、霧視などの視覚症状が最多で、舌や上肢のしびれ、味覚障害などの感覚障害と構音障害がそれにつぐ。片麻痺を含む運動障害や意識障害も合併しうる
• 随伴症状は症例の3/4程度ではめまいと同時か、あるいは1日以内に発症するが、数週〜数ヶ月遅れて出現することもある

【検査】

• 聴・平衡機能検査
• 血液検査で動脈硬化の危険因子を確認する
• 心電図で塞栓の原因となる心房細動などの心疾患を評価する
• 診断基準上は24時間以内とされているが、実際は60分以内のことが多く、そのほとんどが15分以内とされている
• 画像診断としては急性期にはまず脳CTを行う。脳MRIは拡散強調画像で発症数時間以内の急性期梗塞像を検出する
• MRA/CTA　非侵襲的に椎骨脳底動脈の形態的異常を調べる
• 頸部超音波検査は脳梗塞の評価の基本として行う
• 脳血管造影は椎骨脳底動脈の状態の把握に最適である

【診断】

• めまい単独ではTIAと診断できないため、「めまい発症VBI」なる概念が提案されている
• 確立した診断基準はないようだが、奈良県立医大の提案する診断基準がある

その後、改訂された厚労省のTIA診断基準(下表)

にともない、以下のように改訂されている

【治療】

以下のTIAの治療に準ずるとされている

1. 急性期治療
   • 48時間以内であればアスピリンが強く推奨されている
     アスピリン160〜300mg　1回/日
   • DAPTも推奨されている。ABCD2スコア＞4点などハイリスクの場合に試みる。3週間〜3ヶ月間併用そして、その後はいずれか単剤とする
     アスピリン100mg+クロピドグレル75mg　朝食後
2. 再発予防
   • VBIの再発予防について明記してある文献は見つからなかったが、椎骨脳底動脈の頭蓋内狭窄があれば抗血小板療法を行うのが標準的なようである

   非心原性）

   アスピリン100mg　朝食後 ・上記のようにDAPTを試みてもよい

   心原性）

   • NOACあるいはワルファリンを投与する。投与開始時期は重症度による
   • おおむねeGFR≧であれば投与可能である

   頸動脈狭窄がある場合）

   50％以上の頸動脈狭窄を認める場合は6ヶ月以内の頸動脈剥皮術が推奨される。ハイリスクであれば頸動脈ステントを考慮する

一過性脳虚血発作

【経過・予後】

• 椎骨脳底動脈の頭蓋内狭窄があり抗血栓療法が行われているVBIでは、脳卒中再発率は24.2/100人年、脳卒中再発あるいは死亡は24.2/100人年であったとする報告がある(*5)