進行性核上性麻痺

【概念と疫学】

• 異常リン酸化タウ蛋白の神経細胞およびグリア細胞内への蓄積により発症し、淡蒼球、視床下核、小脳歯状核、赤核、黒質、脳幹被蓋の神経細胞が脱落する
• 40歳以降、平均70歳代で発症する
• 本邦での有病率は17.90/10万人

【病形】

• タウ病変の分布の違いから様々な病形を呈する
  • PSP-RS(PSP-Richardson syndrome)
  • PSP-P (PSP-parkinsonnism)
  • PSP-PAGF (PSP-pureakinesiawithgaitfreezing)
  • PSP-CBS (PSP - corticobasal syndrome)
  • PSP - PNFA (PSP - progressive nonfluent aphasia)
  • PSP-FTD (PSP-frontotemporal dementia)
  • PSP-C (PSP-cerebellar ataxia)
  • SP-PLS(PSP-primarylateralsclerosis)

【診断】

歩行障害

• 不安定で開脚歩行。ほか、すくみ足、突進歩行など

易転倒性

• 発症直後から出現する
• バランスを失ってダイナミックに転倒するため外傷が多い
• 前頭葉性の障害により、注意力、洞察力が低下するため周囲の危険が認知できない

垂直性核上性注視麻痺

• 核上性とは眼球運動核より遠位は障害されないことを示す。したがって、頭位変換に伴う眼球反射は保たれる
• はじめは上方向、その後下方向への運動障害が、進行すると水平方向への障害も出現し、眼球の位置異常も伴うようになる

Parkinsonism

• 振戦は目立たないことが多い
• 体軸性固縮　固縮は頸部、体幹に強く、四肢は目立たない
• 進行すると頸部は後屈
• 前頭葉の機能低下による無動なの、突発的な行動をとることがある

前頭葉徴候

• 興味の狭小化が顕著
• 模倣行動　目の前のものに手を伸ばしてつかもうとする
• 模倣行動　目的もなく目の前の動作をまねる
• 使用行動　目的もなく目の前の道具を使う
• 動作の開始障害　無動、無言
• 見当識生姜、記銘力障害は軽度
• 語彙の流暢性が初期から落ちる

言語障害

• 出現時期の中央値は2〜4年
• 様々なタイプがあるが、なかでも不明瞭性(slurred speech)が特徴的

嚥下障害

• 初期から出現する場合は予後不良

【検査所見】

• 頭部MRIにおける中脳被蓋の萎縮(矢状断でのハミング バード・サイン)
• 123I-FP-CIT SPECT(ダットスキャン)における線条体での集積低下
• MIBG心筋シンチグラフィにおける集積低下なし

【診断基準】

1. 40歳以降で発症し緩徐進行性
2. 主要徴候
   1. 垂直性核上性眼球運動障害(初期は垂直性衝動性眼球運動の緩徐化。進行のい伴い上下方向への注視麻痺が顕著になる)
   2. 発症早期（おおむね1〜2年）から姿勢の不安定さや易転倒性（すくみ足、立ち直り反射障害、突進現象）がめだつ
   3. 無動あるいは筋強剛（四肢末梢よりも体幹や頸部で顕著）
3. 他の疾患が除外される

①③と②の2項目以上を満たした場合に診断される

【鑑別診断】

• 大脳基底核変性症、アルツハイマー病、パーキンソン病、レヴィー小体型認知症、前頭側頭葉変性症、多系統萎縮症、認知症を伴う筋萎縮性側索硬化症、脳炎、脳梗塞、クロイツフェルト・ヤコブ病

【治療】

• 進行を遅らせる有効性が確立された治療法はない
• 精神症状に対する有効性が確立された薬物療法はない
• 早期のリハビリテーション導入が肝要
• レボドパは用いてみるべき
  メネシット(100)1〜2錠X3回
• すくみ足に対して抗コリン薬が有効な場合がある
• 三環系抗うつ剤やドロキシドパは積極的には処方しない

【機能予後・生命予後・死因】

• ADL低下の進行は速い
• 車椅子が必要になるのは発症から2.7年、臥床となるのは4.6年
• 平均罹病期間は5〜9年とされているが症例による差が大きい
• 50％生存期間は5.3年
• 死因は肺炎が最多
• 嚥下障害が進行し、経口摂取が困難となれば胃瘻などの代替栄養療法を検討する