疾患

神経 （24）
1. 神経学的診察
┗ 意識レベル
┗ 認知機能
┗ 上肢機能
┗ 脳神経系
┗ 下肢運動機能
┗ 感覚系
┗ 小脳機能
┗ 腱反射
┗ 髄膜刺激症状
┗ 徒手筋力評価
┗ NIHSS
┗ 消去現象と注意障害
┗ 巧緻運動障害
┗ 10秒テスト
1.
2. 中枢神経系解剖学
┗ 脊髄後索
┗ 脊髄側索
┗ 灰白質
3. 脳血管障害の超急性期評価
┗ 虚血性脳血管障害の治療
┗ 脳梗塞画像所見の経時変化
┗ 脳血管障害の部位としびれ
┗ DOACの使い方
4. 脳血管障害
┗ アテローム血栓性脳梗塞
┗ ラクナ梗塞
┗ 心原性脳塞栓症
┗ 一過性脳虚血発作(TIA)
┗ ABCD2
┗ 手口症候群
┗ pure sensory stroke
┗ 椎骨脳底動脈血流不全(VBI)
┗ 特発性脊髄硬膜外血腫
┗ 解離性感覚障害
┗ Wallenberg症候群
┗ MLF症候群
┗ One-and-a-half症候群
5. 一次性頭痛
┗ 一次性頭痛の鑑別
┗ 前兆のない片頭痛
┗ 前兆のある片頭痛
┗ 脳底型片頭痛
┗ 前庭性片頭痛
┗ 一次性穿刺様頭痛
┗ 持続性片側頭痛
┗ 新規発症持続性連日性頭痛
┗ 特発性低髄液圧性頭痛
┗ 一次性咳嗽性頭痛
┗ 一次性労作性頭痛
┗ 三叉神経痛
┗ 三叉神経・自律神経性頭痛（TACｓ）
┗ 群発頭痛
┗ 反復発作性片側頭痛
┗ 慢性発作性片側頭痛
┗ 結膜充血および流涙を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作 :SUNCT
┗ 頭部自律神経症状を伴う短時間持続性片側神経痛様頭痛発作 ：SUNA
6. 二次性頭痛
┗ 重大な二次性頭痛
┗ 様々な二次性頭痛　解説
┗ 閉塞隅角緑内障
┗ 副鼻腔炎に関連した頭痛
┗ 睡眠時無呼吸症候群に関連した頭痛
7. 認知症
┗ アルツハイマー病
┗ Lewy小体型認知症
┗ 血管性認知症
┗ 前頭側頭型認知症
┗ ADEPT 重症認知症の予後を予測
8. めまい
┗ BPPV
┗ メニエル病
┗ 前庭神経炎
┗ PPPD
┗ 突発性難聴
┗ 外リンパ瘻
┗ 前庭型片頭痛
┗ ラムゼイ・ハント症候群
┗ めまいの評価にHINTSが必要な理由
┗ HINTS
9. てんかん
┗ 非痙攣性てんかん重積状態
┗ てんかん重積状態の治療
10. 多発性硬化症
11. 進行性核上性麻痺
12. 不随意運動
┗ 本態性振戦
13. 糖尿病性神経障害
14. ウエルニッケ脳症
15. 周期性四肢麻痺
16. 末梢神経疾患（ニューロパチー）
┗ ギラン・バレー症候群
┗ フィッシャー症候群
┗ CIDP
┗ CIAP
┗ 横隔神経麻痺
36. 神経調節性失神
┗ 血管迷走神経性失神
┗ 状況失神
┗ 頚動脈洞症候群
42. 筋萎縮性側索硬化症
43. 筋強直性ジストロフィー
45. 重症筋無力症
46. ランバート・イートン筋無力症候群
47. 薬剤性ミオパチー
48. Bell麻痺
心原性脳塞栓症

心原性脳塞栓症

  • 心臓の中に血栓ができて、血流にのって移動し脳血管に詰まることで発症する。血栓が大きいことが多いので障害範囲が大きくなりやすい
  • 基礎疾患としては非弁膜症性心房細動が約8割を占める。非弁膜症性心房細動の有病率は 70 歳代で 男性3.44%，女性1.12%と報告されている
  • しかしながら、塞栓症と考えられる例でも、心電図は洞調律の場合はけして少なくない。その場合は、心電図モニター、24時間心電図などの評価を行う
  • 心房細動がなくても心機能低下があれば生じうる

  • 孤立性心房細動　60歳未満で臨床所見と心エコー所見で高血圧を含めて心肺疾患のない心房細動
  • 非感染性心内膜炎(nonbacterial thrombotic endocarditis:NBTE)は非細菌性の心内膜炎を意味し、心内膜炎発症の前段階ともいえる異常血流に伴う内膜障害や、消耗性疾患、自己免疫疾患などに合併する無菌性心内膜炎
    Libman-Sacks心内膜炎　全身性エリテマトーデス(SLE)に合併する非感染性心内膜炎であり、SLE症例の11%に認められる

【臨床症状】

  • 「突発完成型」
  • 総じて重症
  • 高度の片麻痺や感覚障害
  • 半盲、共同偏視
  • 皮質症状：失語や失認や失認、半側空間無視、意識障害
  • 梗塞巣が大きく脳浮腫が強く、脳ヘルニアの合併もまれではない
  • 再開通が生じやすいために、経過中の症状改善が見られることがある反面、出血性梗塞となることも多い

【凝固線溶系の異常】

  • トロンビン・アンチトロンビンⅢ複合体の上昇
  • Dダイマーの上昇
  • アンチトロンビンⅢ活性の低下

【画像的特徴】

  • 大脳皮質を含む
  • 比較的病変が大きい
  • 楔状の形態
  • 脳CTで梗塞巣が低吸収域として確認できるには発症6〜8時間が必要
  • early CT signが認められる(下表)

補1）大動脈原性脳塞栓症

  • 休部大動脈の動脈硬化病変が原因となって起こる塞栓症
  • 臨床的には感染性心内膜炎とトルソー症候群が特に重要
  • 感染性心内膜炎:CRPの上昇
  • トルソー症候群:悪性腫瘍に伴う塞栓症。炎症反応高値、Dダイマーの上昇、繰り返す脳梗塞などの病像

補2）原因不明の塞栓症

  • 上の一覧表に示したごとく様々な基礎疾患の可能性がある
  • 他の主要血管、頸動脈や冠動脈などの動脈硬化疾患を合併し、高齢者に多い
  • 脳ＭＲＩで脳梗塞病変が多発する
  • プラークの診断では経食道心エコーが重要

【治療】

  • rt-PAや血管内治療以外の一般的な治療については以下を参照
    • 虚血性脳血管障害の治療
  • atrial cardiopathyについてはApixaban(エリキュース)はアスピリンと比べて脳卒中再発率は変わらなかったとするRCTがある(*4)
  • atrial cardiopathy:　以下のいずれかを満たすもの
    P-wave terminal force**≧5000μVxms
    BNP>250pg/mL
    左心房径≧3cm
    **　P-wave terminal force:　左房負荷のある場合にV1誘導のP波で見られる所見。P波は二相性になり、終末に陰性成分が出現する


参考文献）
  1. 山本大介「みんなの脳神経外科」中外医学社　2021
  2. 合同研究会「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2017年改訂版)」
    https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2017_nakatani_h.pdf 3．鈴木則宏「心原性脳塞栓症の治療と予防の最前線」日本内科学会雑誌 106 巻3号 2016
  3. Kamel H et al. Apixaban to prevent recurrence after cryptogenic stroke in patients with atrial cardiopathy: The ARCADIA randomized clinical trial. JAMA 2024 Feb 20; 331:573.

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