HIV感染症

• HIVは主としてCD4陽性Tリンパ球とマクロファージ系の細胞に感染するレトロウイルス
• 無治療例では徐々に細胞性免疫が障害されてでAIDS（Acquired Immunodeficiency Syndrome:後天性免疫不全症候群）を発症する
• 日本では最近、ウイルス、真菌などの感染症や、カポジ肉腫などの腫瘍等23指標疾患を発症した場合にAIDSと診断される
• 病気は、急性感染期、無症候期、AIDS期に分けられる
• 2018年の時点ではHIV感染者2万836人、AIDS患者9313件の合計3万149件が報告されている
• HIV-1とHIV-2の2種類がある。現在の世界的流行の主体はHIV-1であり、HIVｰ2は西アフリカに多い
• 本邦で、HIV-2が問題になるのは、アフリカからの渡航者、ならびにアフリカ系外国人との性交渉があった場合で非常にまれ
• HIV-2はAIDSを発症する確率が低い

【症状】

(急性感染期:急性HIV感染症）

• HIV罹患後の2〜6週間後に生じる
• 約半数が下表に示すような急性期症状を起こすが、通常は数日から数週間で自然に軽快する
• この時期の感染者血漿中のHIV-RNA量は多く、伝播予防のためにも確実な診断、治療が重要
• 軽快するとHIV-RNA量はごく低いレベルに低下し、その後、ゆっくりと増加していく

(無症候期)

• 数年〜十数年持続する。この間、徐々に細胞性免疫が低下していく

(AIDS期)

• 免疫低下に伴い、様々な日和見感染症や悪性腫瘍を発症する。本邦では23の疾患を「AIDS指標疾患」と定め、これらの病気を発症した時点でAIDS発症と診断する
• 免疫系の破綻が顕在化した時期
• 日本では診断時に約1/3がAIDSを発症している

各指標疾患の頻度(*8)

【感染を疑うべき状況】

1. B型肝炎や梅毒の既往
2. その他のSTI（淋菌、クラミジア、コンジローマ、アメーバ、A型肝炎、性器ヘルペス、子宮頸癌）の現症あるいは既往
3. 不明熱
   • 数週間遷延する発熱でリンパ節腫脹や咽頭痛を伴う場合は「伝染性単核球症」を疑う。その鑑別はHIV感染を含む
   伝染性単核球症
4. 結核
5. 繰り返す帯状疱疹
6. 口腔内カンジダ

【診断】

• 検査を行うには本人からの同意取得が原則（文書は不要）
• 同時に以下の説明を行うのが望ましい
  
  
• 以下の4項目を検査する
  
  
  1. HIV抗体検査(スクリーニング検査)
     • HIV抗原抗体同時スクリーニング検査法（ヒト免疫不全症ウイルス1p24抗原・HIV抗体キット）を使用する
       例）　HIV Ag/Ab コンボアッセイ・アボット　添付文書によれば感度　100％
       p24はHIV-1のコアタンパク
     • 偽陽性率は供血者で0.04-0.23%、臨床検体/入院患者検体で0ｰ0.47%、妊婦で0ｰ0.18%とされている(*3)
     • 事前確率の低い感染リスクの乏しい患者（妊婦健診、術前検査）では真の陽性より偽陽性のほうがずっと多く、結果の説明には注意が必要
  2. HIV抗体検査(確認検査)
     • HIV-1/2抗体確認検査法　HIV-1の検査において　感度 99.3%、特異度 98.5%(*3)
     • 特異度が高いため、陽性であれば診断は確定する
  3. HIV-PCR検査
     • 治療効果や病勢の判定に使用する
     • HIV-1治療中の患者では治療目標が「検出感度以下まで抑制」なので検出されないことが多い
     • 未治療の患者でもまれに検出されないことがあり、陰性でも感染を否定できない
  4. CD4数
     • 感染者の免疫機能の残存程度を反映
     • 治療効果の判定に使用する
       
       

プライマリケアで出会う個別的な状況ごとの対応

• 基本的に感度・特異度を用いたベイズの定理に基づく診断なので、事前確率の違いによって対応を変えるべきである
  
  
  1. 手術前、妊婦健診、針刺し事故などに伴うスクリーニング
     • これらの状況では、事前確率はかなり低く、スクリーニングのみでは真の陽性より偽陽性のほうがずっと多く、結果の説明には注意が必要
       
       
  2. 上記の「感染を疑うべき状況」に該当
     • ①に準じる
       
       
  3. 感染者との性的関係、風俗業従事など
     • 全て陰性であってもウインドウ期*の間隔をあけて再検する
       
       

  ＊ウインドウ期

  • HIVの感染初期には検査で陰性となり、感染していることが検査では分らない時期を「ウインドウ期(ピリオド)」と証する
  • CDCでは第4世代のスクリーニング検査試薬のウインドウ期は多くの場合、感染暴露後から約13〜42日間としている

【治療】

• 本邦では専門医に任せる。各地にHIV拠点病院がある
• 抗レトロウイルス療法を生涯続けてHIVｰRNAを200copies/μL以下に保てば人に感染せず、ほぼ平均寿命を全うできる
• コントロール良好であれば他人には感染させない