診断の原則

髄膜炎を確実に診断したり、否定したりする方法は腰椎穿刺による髄液検査以外にない。しかし、この検査自体が頭痛の原因になることもあり、手技的にもやや難易度が高く、気軽にできるとは言い難い。
そこで、他の様々な所見を組み合わせて腰椎穿刺の必要性を判断する。 どの所見も感度、特異度ともに十分ではなく(発熱でも感度65％)、合理的に確実な判断はできないので、それぞれの症例に丁寧に向かい合って考えていく以外にはない。
生命に関わる重大な疾患であるため、積極的に疑って腰椎穿刺の閾値を低くしたほうがよい。チェックボックスの2項目以上が該当すれば検討すべきである。

* Jhon Attia et.al. "Does This Adult Patient Have Acute Meningitis?" JAMA. 1999;282(2):175-181. doi:10.1001/jama.282.2.175

Jolt accentuation

Jolt accentuationは細菌性髄膜炎の診断において感度97.1%、特異度60%であるとされている。そこで、これが陰性であれば細菌性髄膜炎の可能性はかなり低くなる（negative likelihood ratio 0.05(0-0.35)）。しかし、完全な否定はできない。

JHeadache 1991 Mar;31(3):167-71 Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis T Uchihara 1 , H Tsukagoshi PMID: 2071396 DOI: 10.1111/.1526-4610.1991.hed3103167.x

Abstract

We prospectively examined the clinical signs of 54 febrile patients associated with recent‐onset headache. They underwent lumbar puncture (LP) on suspicion of meningitis. The relation of each sign to cerebrospinal fluid (CSF) pleocytosis was estimated. Among 34 patients with pleocytosis, 33 had jolt accentuation(sensitivity: 97.1%), while only 5 of them had neck stiffness or Kernig's sign. Among 20 patients without pleocytosis, 12 had no jolt accentuation (specificity: 60%). We found jolt accentuation to be the most sensitive sign of CSF pleocytosis. If jolt accentuation is noted in a febrile patient associated with recent onset headache, the CSF should be examined even in the absence of neck stiffness or Kernig's sign.

髄膜炎の三徴

発熱、頭痛、意識障害は髄膜炎の三徴とされているが、これらがそろうのは全体の半分以下である。

検査所見

黄色ブドウ球菌は血液培養から検出されないことが多い一方で、レンサ球菌は軟部組織感染に合併し検出されやすい

診断

• 疑われた場合は、直ちに集中治療を行う
• タンポン、ペッサリーなどの異物は速やかに取り除く
• 一次感染が疑われる部位に対しては、線上、ドレナージ、デブリドマンを行う
• ショックに対しては大量補液や昇圧剤
• 培養結果が出るまでは
  • TSS　VCM(LZD、DAP)＋PCG(溶連菌の場合)、CEZ（MSSAの場合)＋CLDM
  • STSS　PCG+CLDM
• ヒト免疫グロブリンに投与についてはcontroversial

予後

• 黄色ブドウ球菌による致死率は5％前後
• 連鎖球菌による致死率は50％程度