意識障害・譫妄(急性発症)の評価

　　　◎まずはバイタルや迅速に行える評価で即座に対応が必要な病態を鑑別する

バイタルと心電図

呼吸数22回/分以上 収縮期血圧100以下 体温が35℃以下 酸素飽和度の低下
心電図の虚血性変化 心拍数130回/分以上 眼球突出・甲状腺腫の存在 収縮期血圧>180mmHg

血糖

血糖70mg/dl以下 血糖値正常 250mg/dl以上

瞳孔

瞳孔不同(左右差>1mm) 共同偏視

瞳孔不同: (中枢神経障害に対して)感度39％、特異度96％(*12)、陽性尤度比　3.56(*12)
眼球偏位: (主幹動脈病変に対して)感度71％、特異度77.5％、陽性的中率84.6％(*13)

既往歴、生活状況

問題飲酒、アルコール依存 薬物中毒(ベンゾジアゼピン、オピオイド)の可能性 独居の老人、胃切除後
締め切った部屋で灯油ストーブを使用 COPDで在宅酸素療法中 甲状腺機能亢進症の既往

評価と対応

敗血症 　

脳血管障害 　

・脳血管障害があっても、意識障害の原因とは限らない
・脳組織の水平移動(松果体の正中からの距離により評価) によって、その脳血管障害が意識障害の原因となりえるか検証した報告がある(*14)
　　3〜6mm:傾眠状態　6〜9mm:昏迷(強い刺激を与えないと覚醒しない)　>9mm:昏睡

低血糖・高血糖　

　★　ブドウ糖投与によって意識が回復するまでは低血糖が意識障害の原因とは決められない

低酸素　

低体温　

薬物中毒 　

CO2ナルコーシス　

急性心筋梗塞 　

甲状腺クリーゼ 　

ビタミンB1欠乏の疑い 　

一酸化炭素中毒　

　　　以上で該当しなければさらに詳細に評価を行って原因を追及する

　　　　さらに評価を進める

参考文献）
1.上田剛士｢ジェネラリストのための内科診断リファレンス｣医学書院　2014
2.德田安春｢ジェネラリスト診療が上手になる本｣カイ書林 2011
3.中西重清　德田安春「プライマリケア外来診断目利き術」南山堂 2020
生坂政臣 監訳「早わざ外来診断術」中山書店　2009
4.筒泉貴彦 他編集「総合内科病棟マニュアル」メディカル・サイエンス・インターナショナル 2017
5. 髙岸勝繁 他「ホスピタリストのための内科診療フローチャート第2版」シーニュ　2019
6. 猿田享男 監修「1252専門家による私の治療 2021-2022年度版」日本医事新報社　2022. 筒泉貴彦 他編集「総合内科病棟マニュアル」メディカル・サイエンス・インターナショナル 2017 7.奥野善教:主幹動脈閉塞を予測するプレホスピタル脳卒中スケール: FACE2-ADスケール STROKE2017, 2017
8.Powers Wj et al :2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2015 Oct;46(10):3020-35. doi: 10.1161/STR.0000000000000074.
9．鈴木則宏「心原性脳塞栓症の治療と予防の最前線」日本内科学会雑誌 106 巻3号 2016
10．山本大介「みんなの脳神経外科」中外医学社　2021
11.立石洋平編「一歩踏み出す脳卒中診療」レジデントノート Vol.19 No.13　羊土社　2017
12. Y Tokuda, N Nakazato, G H Stein Pupillary evaluation for differential diagnosis of coma Postgrad Med J 2003;79:49–51
13. Gavin McCluskey et. al. Radiological Eye Deviation as a Predictor of Large Vessel Occlusion in Acute Ischaemic Stroke Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases Volume 28, Issue 8, August 2019, Pages 2318-2323
14. Allan H. Ropper et. al. Lateral Displacement of the Brain and Level of Consciousness in Patients with an Acute Hemispheral Mass N Engl J Med VOL. 314 NO. 15 1986;314:953-958 DOI: 10.1056/NEJM198604103141504