症候

咽頭痛

咽頭痛


【STEP1】緊急性の高い病態(killer sore throat)を除外

    ・咽頭痛の原因の多くは軽症のウイルス感染だが、上気道閉塞による生命のリスクを伴う重篤な病態もある
    ・第一にこれらの病態を除外すべきである
    ・以下で当てはまるものをチェック
    非常に強い咽頭痛 嗄声、嚥下障害 流涎 開口障害*
    息苦しさ** strider** * tripod position****

    * 「開口障害」があれば、必ず破傷風を除外する
    ** 酸素飽和度ではなく自覚症状としての息苦しさ
    *** 頸部で聴取する吸気時喘鳴
    **** 下図を参照


判定

    ・上記の所見のいずれも認めない咽頭炎であれば基本的には血液検査を必要としない

【STEP2】咽頭炎の確認

    ・咽頭所見を確認する。咽頭所見がなく、嚥下痛もなければ咽頭炎とはいえない

    ・咽頭所見を欠く場合には、亜急性甲状腺炎や逆流性食道炎なども検討する。
    ・特に高齢者では急性冠症候群や大動脈解離も鑑別に入るのでSTEP6へ進む

【STEP3】細菌性咽頭炎の鑑別診断

    ・咽頭炎のうち細菌性咽頭炎は約10％程度。80％以上はウイルス性咽頭炎であり、その中の数％が伝染性単核球症。
    ・強い咽頭痛で咳や鼻汁がなければ細菌感染を疑い、咳や鼻汁があればウイルス感染を疑う
    ・細菌感染を疑う場合はCentor scoreとFeverPAINモデルを用いて、細菌感染の可能性と抗生物質投与の必要性を評価する

    （治療の目的）

    ・症状の緩和(1-2日間罹病期間が短縮)
    ・扁桃周囲膿瘍のような化膿性合併症の予防(NNT27)
    ・周囲への飛沫感染予防(投与後24時間で感染性が減少)
    ・リウマチ熱の予防(NNT3000〜4000)である

【STEP4】ウイルス咽頭炎の鑑別診断

    (各ウイルスの典型的な病像)

    コロナウイルス:　症状で他のウイルスと区別することはできない。現在は発熱や感冒症状があれば、PCRが行われるので参考になるが、感度は70％程度と不十分であり、常に偽陰性を考慮する必要がある

    ライノウイルス:　ノドがイガイガするといった程度の軽い咽頭痛。鼻閉、鼻汁、乾性咳嗽を伴う

    コクサッキーウイルス:　扁桃や軟口蓋に水疱や潰瘍が出現する

    単純ヘルペスウイルス:　咽頭や咽頭粘膜、口唇などに水疱や潰瘍が生じる

    アデノウイルス)
    　・典型的には咽頭結膜熱で夏期に流行しやすい
    　・結膜充血や眼脂が特徴
    　・地域での流行や接触歴を確認する
    　・有熱期間が3〜7日と長い
    　・学校保健法では主要症状消退後2日を経過するまで出席停止
    　・迅速検査は感度は60％強と低いが特異度は高いとされている
    (治療)

    ・基本的に対症療法のみ
    ・3〜5日経過しても症状が改善しない、あるいは増悪する場合にはSTEP5へ

【STEP5】伝染性単核球症と性感染症(STD)


【STEP6】咽頭所見を欠く咽頭痛

    ・丁寧に診察しても咽頭に炎症所見がない場合
    ・基本的に嚥下痛もないが、ある場合もある

    ・特に急性冠症候群と大動脈解離には注意が必要


    参考文献）
    1.德田安春「ジェネラリスト診療が上手になる本」カイ書林
    2.中西重清　德田安春　 「プライマリケア外来診断目利き術」南山堂 2020
    3．Calviflo 0 , et al : Association between C-reactive protein rapid test and group A streptococcus infection inacute pharyngitis. J Am Board Fam Med 27 (3) : 424-426,2014.
    4. Centor RM, et al : The diagnosis of strepthroat in adults in the emergency room. MedicalDecisionMaking1(3): 239-246,1981.
    5．鈴木慎吾｢外来診療の型｣メディカル・サイエンス・インターナショナル　2020
    6.大塚雄一郎 他｢石灰沈着性頸長筋腱炎の8例｣日耳鼻 116:1200-1207,2013

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